『施設から地域へ : ベルギーの精神保健ケア改革』

ベルナルド・ジェイコプ　: 　(ベルギー精神保健改革国家プロジェクトマネージャー)
ジャン・リュック・ロラン　:　(精神科医、DIUリールII、パリ13、マルセイユ医療機関大学間継続研修ディプロマ講座責任者、フランス、リール市東地域精神保健局EPSM局長、元WHO欧州協力支局CCOMS協力支局長(在リール市))

III 政策的な変遷

36 政策的なコンテクスト
次に施策面における変遷に移りたいと思います。

37 政策的なコンテクスト

コロナ禍におけるベルギー人の精神保健『全ては自動的に解決されるわけではない』
ここ数か月の困難な状況は目に見えない日常的な心理的痛を生み、
明日にでも消えるといえないしすぐに消えるものではない。

コロナ禍/第二波による精神保健

アンケート　Leger
コロナ禍開始以来のあなたのメンタルヘルスをどのように評価しますか ?
%は、よくないと非常によくないの合計
カナダの青少年　18-34歳
カナダ
ケベック
アメリカ
コロナ禍、第二波、18-34歳が最も精神的な影響を受けている

脳科学 精神医療と精神薬理学の雑誌
コロナウイルスのパンデミックに直面する医療従事者は、どんな精神的なリスクを負うだろうか ?

コロナ禍の問題はあらゆる場に影響を与えました。精神保健の重要性と精神保健の問題点を考慮にいれないことの危険性に誰もが気づくことと思います。必ずしも精神疾患のことばかりを意味するのではなく、一般の人々の精神保健のことを言っているのです。その問題を抱えたことのあるすべての国々が、そのことに気づいています。
最近、休暇中に、アテネでこの問題に関する重要なWHOのミーティングがありました。ベルギーでは 短期的には素早く対応できましたが、更に長期計画についてもお話ししたいと思います。短期計画同様、私たちは不安定な状態にある人たちと、高齢者にアウトリーチするモバイルチームに力を入れました。
これらが、あえて言うならば、常にその場で実践に移そうとする短期的で直接的な答えになります。

とりあえず児童精神医療にも力を入れましたが、とりわけ総合病院と児童精神医療との連携を強化しました。皆さんのところでも同じかと思いますが、学生向けに特化したサービスの提供を強化し、特に起業に失敗したり売上が減ったというような、独立系の人の不安に対応するための支援も別途強化しました。私たちは当初から、この種の人たちのための重点的な仕組みが必要と考え、自殺防止のためのプロジェクトを用意しました。しかし、私たちはこれからお話するもうひとつの考察、より長期のプロジェクトも深めてきました。

38 政策的なコンテクスト

『精神保健ケアの提供を強化するためのアプローチ、
特に、よりコロナ禍の影響を受けやすい脆弱な人たちのグループに』

精神保健改革は、プライマリーケアの専門職の協力により、市民生活を営む場での精神保健のケア提供を発展させるための方法を探るという新たな段階に入った。

2020年の11月に、コロナの問題に関連して当局は対応を迫られました。既に申しましたように、連邦国レベル、地域、コミュニティの全てのレベルと結びついた、当局と省庁間または議会での合意文書(議定書)がなければ何一つ実行することはできないのです。それは複雑だと申しましたが、それこそが一旦下された合意を強固にするということもあるのです。そんなわけで、彼らはパンデミックにより影響を受けた部分に、特別に多くの予算を配分するために、特に精神保健関連に必要なアプローチを整えなければならないと言うのです。そして、それは改革の新たな段階です。ゼロからではありませんが、再出発しそのプロセスを歩み続けます。残念ながらそれはしばしば、地域の変更、政策当局の変更、政策の変更ということになります。
おかげ様でこれを押し進めようという政権に恵まれ、私たちはプライマリーケアの人たちと協力して、生活の場で精神保健サービスを提供することを引き続き強化していくことができます。
それはまた、アドバイスをすることはできませんが、そのようなものは持っていないので、しかし、私たちの経験は常に全ての関係者と決めていくというものではあります。

39 政策的なコンテクスト　相互協定委員会TOC

相互協定委員会TOC

ここで、私たちに眠りこんでいることを許さないTOCと名付けられた横断的協議会を創設しました。(今それがサラとモーガンそして私の脳裏に共振を起こさせていることと思います。)
しかし、私たちは既に存在する、左から右へとダンスを踊る小人のロゴに代表されるプロジェクトを考慮することなしに新たな仕組みを創ることはできません。それは、成人の、児童の、国立病院の、相互保険の、もちろん当事者代表の、様々な当局の、行政の、そして国立障害研究所などの、全ての機関が関係する精神保健改革なのです。
そこで、相互保険に関してですが、というのは先ほど健康保険適用についてお話ししましたので、プライマリーケアと専門のクリニックの心理士への健康保険適用、そしてもちろん、臨床心理士連盟や児童矯正施設?も、なぜなら、どちらにせよ、他の専門職と仕組み上密接な関係があり、それらの専門職と結びつきがあるのは彼らなので、総合的なケアというこのビジョンを強化するのに役立つだろう人たちだということです。

40 政策的コンテクスト

司令合意原則
▶人生のステージによりニーズは変化する
▶生物心理学的モデル
▶様々なレベルにおいて異なる機能を提供する
▶地域において市民の圏内でのアクセス可能性
▶多職種間連携と職種間相互乗り入れによる協働的で統合的なサービス提供

1. 公衆衛生の視点
2. WHOモデルによるケアの最適組織
3. 4つの目的軸　
4. 多職種間連携と分野間協力
5. プライマリーケアでの臨床心理士を基軸とするプロジェクト

そういうわけでその時点で悟りました。「同じように繰り返していけばいいのだ、つまり、私たちは過去にあるものを照会することなく新たなものを創ることも、未来のビジョンを持つこともできない」と。
というわけで、生物心理社会的、アクセス可能、多職種間の協働と専門職間の横断性、を軸とするモデルの指導原則を採用しました。
これらは正に『精神保健的な観点』、公衆衛生な観点と言えます。それが重要であることを強調したいので、あえてこの言い回しを使うことにします。
私たちは常にWHOの基準に従い、それらの目的を共有してきました。私たちは本当に多職種間また分野間の協力という考え方をしています。ここにきて、既に実施されているプライマリーケアの心理士という、フランスでもとても熱い議論が交わされている概念、そのプロジェクトに資するものをと考えています。
科学的知見を基礎として、受益者及びその環境に対する配慮を示す、グループへの実践可能な早期介入と発見の仕組みを、さらに発展させるための努力がなされています。

41 公衆衛生的な視点からのメンタルヘルス

左枠) 公衆衛生的アプローチ
⑴ 　全ての人という視点
⑵ 　社会経済的な視点から見た患者
⑶ 　プライマリーケアでの予防への関心
⑷ 　人口比を考慮した中での個人
⑸ 　システム全体のコンテクストから見たサービス構成要素
⑹ 　ニーズを基礎とするオープンなサービス
⑺ 　チームワーク志向
⑻ 　ライフワークという長期な視点
⑼ 　対人口比から見たコスト効果

右枠) 個人的なアプローチ
⑴ 　一部の人々という視点
⑵ 　背景を無視しがち
⑶ 　予防よりもケアに重点をおく
⑷ 　個人的なレベルでの介入のみ
⑸ 　孤立した状態での個々のサービス要素
⑹ 　それぞれの年齢、疾患をカバーする保険に対応する適格性をベースにしたサービスへのアクセス
⑺ 　個人セラピー志向
⑻ 　短期的挿話的な視点
⑼ 　個人ベースでのコスト効果
科学的知識を基礎として、受益者及びその環境に対する配慮を示す実践可能なグループと早期介入と発見の仕組みをさらに発展させるための努力がなされている。

『公衆衛生の観点』の意味するところは何でしょうか。私たちはトムクロス等の研究を基礎としました。
左側が公衆衛生的な観点、右側はより古典的な個人的アプローチを示していることがわかると思います。
それらの違いはすぐにわかると思いますが、私たちは全ての人を対象としていると同時に、思い浮かべているのはむしろ特定の人たちの健康です。
社会経済的な文脈を用いれば私たちには利用者が見えてきますが、個人的なアプローチにおいては利用者は見えてきません。私たちは早期予防に関心があるのですが、個人的アプローチでは予防よりもケアに関心が置かれるでしょう。
新たなニーズに応じたアクセスもあるのです。一方には、診断、社会保障、保険、医療ユニット、エクゼクティブユニットという従来のアクセスがあります。
私たちはチームによる公共的アプローチが好ましいという立場です。対岸にあるのは個人的なむしろセラピーという立場です。公共的アプローチとは正にすべての人々をベースにしたグローバルなアプローチなのです。

42　WHO : 世界保健機構、精神医療の最適な組織化

目的 : メンタルヘルスに問題のある80%の人の必要に応える支援を受けられる
関係する各々の専門職の協働によって、各々の地域に合った適切で統合的なケアが提供される

多数派　　　問題と疾患
青から赤　中等度から重度へ
赤　TMG 機能3と5
茶　慢性的複合疾患　機能2　クライシスのEMモバイルチーム(2A),長期EMモバイルチーム(2B) 精神保健ケアサービス
オレンジ　中等度から重度の疾患　27% 　現規定 PPL(プライマリーケアに携わる心理士)　　
青　軽度から中等度の疾患　52% 現規定PPL (プライマリーケアに携わる心理士)

さて、そこまでで私たちが行ったことの重要性は、このピラミッドの上の部分の複雑な問題の絡みについては患者さんたちを交えて仕事をしたという点です。これだけでも悪くはなかったと思いますが、まだ下の部分についてあまり考慮に入れていませんでした。つまり、軽度、中等度、そして重症の場合の問題です。
ここでは全てを詳しくは申し上げられませんが、むしろ必要ならば、じっくり話せる条件が整った時に、サラとモーガンがこの部分の詳細をご説明できると思います。
さて、私たちの目的は、人々に向けたより本質的な新たなこのアウトリーチのサービスを提供し、それまで推し進め成功してきた他のサービスを止めるということです。
今、私たちはアウトリーチをより多くの人が利用できるようにしようとしています。併せて精神疾患のない人たちや、極めて軽い症状に悩む人についても考慮しなければなりません。すなわち予防と素早いアクセス、ケアをつなぐ機能という概念です。

43 政策的コンテクスト

統合的なケア
20,000人の領域(住民75,000人の領域に対するプライマリーケア) 大多数18+
多職種による方向づけのための支援カウンセリング
一般総合医　 80%-20% FPPL 家庭医　PMS 産業医、在宅訪問看護、療養型住宅での訪問看護　
↓
多職種による指示と方向づけのための連絡会議
↑
専門心理士　20%-80% 精神保健での外来ケア　2b継続ケアチーム、社会復帰の規定、就労研修
住民150.000人の領域に、救急対応チーム

地域に根差した、アクセス可能な、多職種連携による、グローバルで統合的なWHOのアプローチを、プライマリーケアに採用することの目的は :
・ 一人ひとりのニーズに応えること
・ 異なる活動分野が、どの地域でも資源として調達できることを知ること
・ どの協力機関も等しく扱うこと
・ ケアの継続性を改善すること
・ 各地域と各コミュニティの行政的、地理的な事情を協議しコーディネートすること

少し前知識がないとその意味するところが解りにくいので、コロージュの図についてはあまり語らないことにします。
ここでは『プライマリーケア』と呼ばれる最前線の話に進ませて頂きます。それはケアに留まらない統合的なグローバルアプローチ、特に、地域でのアクセス可能性や多様なアプローチを意味します。これを見れば私たちのマクロな取り組みの中には、プライマリーケアや医療機関をグローバルに語るための要素が多く含まれることにお気づきになるでしょう。
ここではそれらを見定めます。より人々に身近なレベルのアクションを考慮に入れて、より小さな領域の片隅について語りましょう。そこに関係者たちが順次参入してきます。想定されるのは薬剤師、コミュニティなど、そして全てのケアと社会的支援、趣味などの活動、どれも大変重要です。ですから改めてそれらのニーズに応えようとしています。
健康の継続性も改善し、カウンセリングを推進し継続していきます。モデルになるのは全く同じものです。
しかしこの概念の下にもう一段階段を下りて、極小地域で真に地域に根差した取り組みをしようとしています。

IV 協約　

44　協約 : 財政的協約

(左から右へ)
ガイド　子どもと青少年のための精神保健の新たな政策に向けて
ガイド　よりよい精神保健ケアに向けて、ケアネットワークとケア循環の実現により
WHO　 メンタルヘルスのためのサービスの構成
概要　　ベルギーでの成人のための精神保健ケアの構成

私たちのガイドは当初より何も変わっていないことにお気づきになるでしょう。常に同じビジョンで、しかし、より地域密着型のサービスへというビジョンです。そのため、この新たな段階を迎えてもちろん新たな規約、新たな財政が必要になります。
大切なことですので触れておきます。緑のガイドがご覧頂けると思います。それは成人向けりモデルと全く同じものですが、児童向けの新しい施策と彼らの参加について書かれています。詳しくは申しませんが、そのビジョンは全く同じで、同じように取り組みました。16才と25才で区切られるネットワークがあってその年代は二つの領域にまたがっています。

45　協約 : 基盤

▶地域での多職種連携
▶質のよい文化
▶出現時の年齢と年齢的変化への注意
▶心理学的ケアの強化

人生は続いているものですから当然、それらのネットワークは途切れたものではありません。例えば児童期に関する国家委員会、学校、その他全ての児童支援サービスなどの関係者を含むように、ケアと支援が組織され、再編されたものです。そのビジョンは、更にもう一つ別な省庁が加わったとしても変わることはありません。人々へのサービスの見直しを図る時には、ベルギーを分断してしまうような、今有る能力を引き裂いてしてしまうような不毛な議論は不要で、正にその逆、つなぎ直すことこそ必要なのです。私たちはそんなことを日常的に訓練していると言えます。
規約は、心理専門士というよりはプライマリーケアに携わる臨床心理士と障碍者学習支援サポーターの健康保険適用についてのものです。
新たな専門職がこのグローバルな改革に登録すると新たに規約を書き直します。地域の多職種間協働を成し、質の高い文化を成し、年齢の推移に応じ、そして心理学的ケアを強化するようなものが含まれます

46　協約 : 地域での多職種連携

『より効果的なケアを提供することを目指して、保健関係の異なる専門研修を受けた多くの専門職が患者や家族、介護士や市民と共に働き、様々な異なる介入の場において互いに補完的なサービスを提供する。』(WHO.2010)

これは、地域における多職種間協働を意味します。

47 協約 : 地域における多職種間連携と地域ネットワークへの挿入

○ 小さな地域でのネットワークに各種サービスと専門職間の絆を築き、相乗効果をもたらす。
精神保健、予防と早期発見、リカバリー、社会復帰、社会的な活動や経済活動に加え、健康全般に関する領域を含む。
○ グローバルアプローチと統合の中に全てのサービス、全ての関係する専門職を等しく引き立て、それらの社会資源を評価し推進する。
○ 人口75,000から250,000で区分されるより小さな地域での専門外来ネットワークを構築する。

地域レベルでというのは、連携と相乗効果を図るということです。
今でも同じ関係機関とやっていますが、とてもローカルなレベルにおいてです。今後は住民が75,000から95,000人規模のより小さな領域を目指していきます。それでもそんなに小さいとは言えませんが、どのネットワークもまだ小さくできるでしょう。この人口的な区分けは、大体皆さんのプロジェクトや活動と同じくらいの規模ではないかと思います。

48　協約 : 地域での多職種間協働

地域での多職種間協働により可能になるのは、
○ 地域の統合的な仕組みへの移行
○ 地域住民のためのケアの共同創造と組織化、ガバナンス
○ 社会資源の階層化と住民のマネージメント
○ ケア過程の最適化とその記録(共有)　
○ ネットワークにより可能となる利用者を中心におくケア、目的を軸とする多職種間協働による支援

ここでしようとしていることは、重要な専門職に対する健康保険の適用です。時間の関係で全てを説明することはできませんが、考え方としては、前線でアウトリーチする臨床心理士と専門の心理士の存在を強化しようというものです。
従来の精神科セラピーでの健康保険適用とは全く異なる、むしろ従来見過ごしてきた機能を支え統合する形で行われる、臨床心理士などのセッションへの健康保険適用です。主にプライマリーケアにおける臨床心理士向けのもので、早期発見のためであり、もし問題があればその所在を特定できるようにするための機能であり、プライマリーケアとまた、その利用者自身が自分で専門的なサービスを利用できるように支援するためです。または、むしろ以前から心理社会的な問題があった人などのケースです。

49　協約 : 地域コーディネーターの財政　

地域コーディネーターの財源
 人口的な要素に応じてコミットメントに重みづけをする
・地域の協力機関と精神保健ケアネットワークを結ぶ
・地域ケア提供の共同創造と仕組みづくりをやり易くする
・クリニックレベルの専門職間連携をやり易くする
・精神保健ケアにおける文化の進化と変革の文化を伝える
・変革のマネージメント、戦略とプロジェクトをマネージメントする専門職
・戦略的計画を開発し評価する
・ネットワークにおいて、中立的で信頼できる関係者
・ネットワークコーディネーターと公衆衛生サービス支援が共同で進める

これは大変重要なことです。
それは保健省の会議が月曜にあってその夕方にはウェブ会議が開かれるからではありません。
理解するべきことは、健康保険適用が全く従来の健康保険適用とは異なるということです。
当初は、プライマリーケアに当たるクリニックの臨床心理士がまさか家庭医を前線で支えることはないと考えていました。つまり、そのプロセスを必要とする全ての人々について、その身近にいる家庭医と近親者の声を聞き、実際に現実的な必要性に集中できるようにし、これらの人々が本当に専門的なケアを必要としているのか、を報告するということです。
私たちは本当に必要な時以外は専門的なケアがなるべく必要にならないようにします。それが私にはとても大事なことです。この人は正しい場所に居るのだろうか、というこれまであまり問い直したことのない考えをこの仕組みに導入することは、取り組みの当初から難しく感じていました。ただ、専門的なケア同様に、社会的支援な支援が充分であるようにと願いました、専門的なケアに関してはそのような成り行きです。

50　協約

提供サービス

専門化した精神保健ケア
専門化された精神医療機能
児童/青年期
個人セッション : 最大20回
グループセッション : 最大15回(+前後に個人セッションを1回)
成人
個人セッション : 最大20回
グループセッション : 最大15回(+前後に個人セッションを1回)

プライマリーケア
プライマリーケアの精神保健機能
児童/青年期
個人セッション : 最大10回
グループセッション : 最大8回(+前後に個人セッションを1回)
成人
個人セッション : 最大8回
グループセッション : 最大5回(+前後に個人セッションを1回)

・ 個人セッションとグループセッションで同じ機能を重複しないこと
・ 期間は12か月
・ 患者は成人または児童/青年のいずれかで、12か月間のケアを受ける　par 12 mois
・ 一人の専門家が2つの機能(条件)を実施することができる。
　　
ネットワーク成員の5%の承認を得れば、例外的に1セッションの追加が許される。

臨床心理士に関して、健康保険を適用するかどうかで機能を２つに分けました。皆さんは、既に彼らが組み込まれたことがお分かり頂けると思います。プライマリーケアのために、児童、青年、成人にアウトリーチし、何回かセッションを行う前線の臨床心理士、そして、異なる専門性に特化した心理士に分かれます。
(現在または過去にガン患者の経験があったり、ある種の問題性を理解するのが困難な人で援助を必要とするなど)。私たちはこの専門性に対して専門的な臨床心理士への健康保険適用を、セッション単位に割り振りました。
私たちはものごとを明確にするために誰が伝達の役を担ったのかを説明できます。それは、既に何年もかけて発展させてきたネットワークに組み込まれる補完的な資源であり、ネットワークの真ん中を占めてはいけない、特別なサービス供与だということをお話ししました。
それは施策の中に盛り込まれましたが、それは多分それまでの取り組みに欠けていた鎖のひとつだったのでした。それが私たちに統合的な支援とケアというビジョンへと到達させてくれました。私たちは精神保健より更に先に進みます。私たちはロコローカルと呼んでいる極小地域の関係者の協力をより直接的に取り込んでいきます。そのために私たちはクリニックの臨床心理士にその役割を与えるのです。

51 協約　財政

財政

専門化された精神保健ケア
プライマリーケア

専門心理士の働き　　　　　　　プライマリーケアの心理士の働き
・ セッションにつき
・ 勤務または個人営業の場合　:
個人セッション (75ユーロ/セッション、45分から60分)
グループセッション　(126ユーロまたは200ユーロ/セッション、90分から120分 )
多職種によるカウンセリング:225ユーロ (最大1回/年/利用者)
独立に対する実施の割り出し料金を定義する
多職種協働(公益事業評価)に対する報酬は60ユーロ(最大1回/年/利用者)
・ 利用者側 (直接徴収)
グループセッション　2,5ユーロ/セッション
個人セッション : 4-11ユーロ　(プライマリーケアの心理士セッションの初診は無料)

料金は法外に見えるでしょう。1セッション75ユーロにしようと思いますが、ベルギーに先立ちフランスで実施された額に比べると高いでしょう。しかしこの75ユーロには多くの費用が含まれます。私はアウトリーチと言いました。私たちが期待しているのは開業して自分のオフィスに留まる専門職ではなく、アウトリーチする専門職です。
例を挙げましょう。それは市役所で社会的活動が行なわれる場合にはそこにアウトリーチするということです。それは、必要とあれば他の専門家とともに、必要な場所に出向き、社会的な活動を精神病理化することなく、ひたすら具体的な行為によって、ケアにアクセスができないでいる人々の問題に対処するという意味です。
このような援助をビジョンとして持っています。グループセッション、多職種によるカウンセリングに財源を振り分けることにより重点強化することです。

52 協約 : グループ形式による介入

グループによる介入の利点は :
 公衆衛生の視点からの精神保健
 個人セッション同様に効果的
 精神保健サービスを必要とするケースの早期発見に寄与
 グループのダイナミズムが次のことを可能にする :
○ノーマライゼーション
○社会との繋がり
 収益性の改善　
→　　アクセス可能性を発展させる
2人一組の有効性を実現する(最小限、精神科医または臨床心理士 + 他の専門職)
参加者は最小4人、最大15名
1回のセッションは90-120分

必要性なのは :
クリニックの充分な能力と連携性
文化、年齢、場所、地域などの特性への適応

53 協約 : 専門職

専門職について
以下が協働
左枠) グループと個人への介入には :
・ 臨床心理士および学習支援サポーター
○専門的なプライマリーケア
○勤務または独立営業
○公的な児童、青年または成人向け

右枠)　 グループ介入には :
・ 支援とケアの専門職
・ ピアサポーター
・ 一般総合医
専門職のための個別協約　

グループ介入の場合について言いますと、専門性を評価すると同時に、特に、ピアサポーターなどのような他の専門職に対する経済面のことも指します。お話ししたグループセッションは、もちろん常にプライマリーケアを専門とする臨床心理士や専門心理士、学習支援士の監督を必要としますが、二人一組でおこなわれるのはより良いことなので、組んで働く他の専門職、社会教育士やアニメーター、ケア関係の専門家、ピアサポーターまたは家族サポーターにも、健康保険適用の恩恵があります。
そしてもちろん家庭医の存在も、私たちのビジョンにおいてますます中核をなす重要な役割となってきています。しかし家庭医も単独では一人の人の問題を規定することはできません。そこでの繋がりによってよい働きが生まれるのです。そしてまた、ピアサポーターを計算に入れることが非常に重要です。彼らがこの全てのプロセスにおいて益々重要な役割を演じることになるよう期待しています。

54 協約 : 臨床心理士と学習支援士に必要な条件

臨床心理士と学習支援士に必要な条件 :
 健康に関する規定に乗っ取った専門職を実施する認可を得ていること(資格)
 ネットワークでの仕事が最低8時間/週
 最低年３回の介入参加
 最低限の医療経歴

 主体的、機動的な生活の場へのアウトリーチ
 地域でのケアを個人ケアより優先
 全ての他の分野の専門職との協働適性(専門職としての秘密保持を厳守)
 利用者とその環境を最も重視する(各段階で適切なケア)
 精神保健改革のビジョンの理解
 ケアの質の向上のためにエビデンスを基礎とした継続研修
 研究への参加適性

私たちの協約はとりわけグループでの介入、公衆精神保健というビジョンに基礎をおいています。私たちはグループでの介入も通常の介入同様に、早期介入に効果的と考えています。グループでの介入はノーマライゼーションを可能にし、社会的なつながりの創造にも期待できます。そのためには何と言っても特殊な専門性が必要となるわけです。
そんなわけで、これらの専門職の中でも特に臨床心理士に注目しているのです。ベルギーではここ３年ほど、心理士とは医療専門職と認識されていることを知っておいて欲しいと思います。この機能は医療的機能の形をとっています。
ですから、その専門性を違った方法で評価する必要が生じ、このようなステップを経ることになりました。しかしもう一度申し上げますが、それは新たに創設された専門職ではなく、私たちが創り上げた広い意味でのネットワークを補完するために組み入れたのだ、ということを強調しておきたいと思います。それは単に、アウトリーチと連携として構築されたビジョンと、支援とケアの多職種間連携を容易にするためなのです。

55 協約事項 : 実践の場

実践の場
→　現在提供されているものに加えて更に提供する
→　地域にアウトリーチし、利用者の必要に適応する
→　責任ある多職種間連携を支える

プライマリー精神保健ケアの働き
 生活の場で、人々のそばで、が理想的
 身近な場での実践
 できる限り敷居の低い場で
 精神保健上のスティグマのない場で
 地域社会に溶け込む
 多職種間連携を容易にする
 個人のクリニックでの単独診療は、規定からはむしろ例外的

専門的な働き
 できる限り敷居の低い場で
 多様な場で(精神保健と認識されない場で)
 個人的なクリニックでの実践を拡げない

これらは実践の場ですから、どこにも矛盾が生じないようにしました。むしろ、それまでにあった専門的な場のようには行われないようにしたと言った方がいいかもしれません。目指したのは『アウトリーチ』です。私たちのやり方は『人々を方向づけるために追う』のではなく、私たちが『出向く』、移動するというものです。

56 ご清聴ありがとうございました
すべての改革は、既に実施したことのすべて、そして今もなお続けている改革の要は、この機動性という考え方を実践に移すものです。それはモバイルチームだけではありません。システム全体の機動性です。異なる問題を抱えた人たち、時には複合的な問題を抱えた人たちが、私たちの構築したシステムの中を散歩してみて、時を得てよい支援を受けられたと言えなければなりません。

【感想と質疑応答】

ジャンリュック
ありがとうございました。とても情熱的な介入でしたね。改革はますます発展することと思います。
私たちのDIUの仕事仲間もここにいます。それはいつもとても嬉しく思っています。

私は、2つだけ気づいたことがあります。
ひとつ目は、あなた達は極小地域における活動分野という考えに到達したということです。その次元については議論されるべきところですが、正に小さな区域を地域ととらえる考え方は人々にも興味深く受け入れられることと思います。明らかに、マクロのレベルでも極地域のレベルでも充分でしょう。というのは、究極的に私たちに本当に興味があるのは、町角でまた路上で起こっていることだからです。ですから、フランスの地区区分に関しては程よい大きさだと思います。よくないのは、その仕組みです。115.000人、セクターの規模はまあまあでしょう。介入者同士が知り合うには充分な規模で、大過ぎはしません。

2つめは、議員さんたちを介入させなかったのはなぜでしょうか ? フランスでは、精神保健地方委員会への、市民レベルの参加者として市長が入っています。理由として、彼には召喚の権限があるからです。そのコミュニティの人たちが関心をもった時点で、市長は全ての人に対して召喚の権限を持ちます。ベルギーではどのようになっているのか知りませんが、ミクロレベルでの整合性をしっかりとる必要があるからです。

3番目に心理士についてですが、よくやりましたね !
イギリスがまず私たちに前例を示してくれました。フランスではそれはあまり語られませんが。心理士が医療職なのかそうではないのかということもあまり知られていないようです。よくあることですが、それは世界でもフランスでだけの基準です。ですから私は、ずっと以前からイギリスが我々に先行して、心理士が診療所に配置されていると言ってきました。また、精神科看護師が総合医のところで働いています。
それに加えて、このように直接この任務にあたることを許すのは、この連携による効果が確認されているからです。通常私たちがこの連携をとると、逃れにくくなります。ですから私たちは、仕組み全体を変容させるには、システムが拡散しすぎていると言えます。
チャットにNさんの質問があるようです。

Q.
大変内容の濃いプレゼンテーションをありがとうございました。このプライマリーケアにつく臨床心理士の仕組みについてですが、国全体に実施を広げる前に、どこかの地域で、評価のための実験は行われたのでしょうか。行われたとすれば、その報告書はありますでしょうか ?
その仕組みの中での人々の位置はどうだったのか、特に、より漸弱な人々とケアシステムから遠ざけられている人々などは ?
人口毎に必要な心理士の人数などの見積もりなどはありますか ?

ベルナルド
そうですね、詳しいことはモーガンに譲るとして、最後の部分に少しお答えします。この段階での予算は二年間で200万ユーロ、しかし既に実施中の他のプロジェクトがあったので、実質150万ユーロでした。その時点でこの予算を再配分しなければなりませんでした。試算によれば、このミッションの必要に充分あてることができると考えられました。
もちろん、それでは充分でないと言うこともできます。その意味では答えはないとも言えます。
その他の質問はモーガンに譲って、答えて頂きましょう。彼女が才能を発揮できると思います。

モーガン
ベルナルドの答えを補足いたします。プレゼンテーションの中では格別詳細が語られなかった部分になりますが。
このサービス提供は全ての人を対象としたものではなく、ターゲットは精神保健上何等かの問題が始まったと思われる人たちです。ですので、まだ比較的社会に適応していて、まだ能力があり、心理士の下でセッションを受けてそれなりの平衡と元気を取り戻すことができる人たちです。
ですから、問題は比較的軽いものと言っていいでしょう。他に、より顕著な問題を抱えていても、必ずしも積極的なケアを受ける必要がないという慢性的な人たちがいます。でもそれは全ての人というわけではないので、というのは他にも必要に応じてモバイルチームや病院といったケアサービスがありますから、その分少し減ります。ベルギーの全人口1100万人に対してというより、限定された住民数に対するサービスとなります。
一番目の質問についてですが、はい、最初にいくつか数年間にわたる実験をしました。既にフランドル地方では地区におけるプライマリーケアで、臨床心理士の導入を始めてすでに数年経っていました。次に2019年から2021年までは国レベルで実施しました。つまり、連邦国レベルでプライマリーケアの心理士への健康保険適用を定めたわけです。
ですから、そういうところからも何が効果的で何がそうでないか、私たちも多くを学ぶことができました。

ベルナルド
もちろん、科学研究チームや科学的評価を担当する大学のチームと協働しています。

モーガン
あまり拡張できなかった最初のプロジェクトの延長として、この新たなサービス提供を適用できるようにと、それも考慮しました。
ですから、はい、国レベルの統計もあります。研究者による次の広報が用意されていると思いますので、後程それをあなたにお送りできると思います。どちらにしても、より詳しいことをお知りになりたいようでしたら、私たちの観察結果を知りたい場合は、サラと私に言ってくださればそれは可能です。
私たちは８回のセッションにアクセスした場合の料金体系を示す医師の処方箋に基づいたフォーマットを用いました。フランスでも既にぶつかっている問題だと思いますが、つまり、それが医師の規定であったこと、予算が潤沢ではなかったこと、セッションの数が人々のニーズを満たすのに不充分であったこと、これら3点が批判材料となりました。
しかし、このプロジェクトを始めたときの臨床心理士たちの実践が必ずしも適したものではないことも観察されました。多くはクリニックでの精神分析的なビジョンに留まっていたので、つまり必ずしも予防というニーズのある人々に向けた、他の方法への展開を求めているわけではありませんでした。
この財政政策は、結局、必ずしもターゲットとなる人たちだけのためではなく、少し遠回りですが、全ての人のアクセスのために用意されたものになるのだと、気づきました。

ベルナルド
私はご説明したでしょうか。その疑問のうちで私が興味をもったのは、この仕組みの中で、彼らがどのようにして、特に脆弱な人々についてですが、その点をあまりクリアに具体的に話していなかったと思います。このモデルを用いてアウトリーチするとは、人々が生活しているところに出向く、人々が困難を抱えている場所に出向く、ということです。それは市民社会支援センターにも出向くということです。
ジャンリュックも言ったとおり、地域と共に働くのです。私たちのところではコミューンと呼びます。そしてアウトリーチするのです。ですからそれは、どのように脆弱な人々を私たちの仕組みに組み込み方向づけするかではなく、私たちが出向き、探し、出会うのです。それは専門的サービスのために患者や状況を吸い取る掃除機のようなものではなく、正にその逆です。

ジャンリュック
このDIU追加の４番目のセッションをベルギーでしなければいけませんね。マルセイユほど新奇ではありませんが。一週間くらい。

モーガン
私たちの処方による支援では、直接的なアクセス可能性にしても、いずれにせよプライマリーケアの場合は、ターゲットとなる様々なグループに現場で、アウトリーチの訓練を積んだ専門チームによる地域性の高いサービスを提供します。つまり、学校、公共サービス、コミューン、街角、時間外の補習学校などで、実際には該当する人々の必要に応じて、もっと多くの場所に出向いています。より緊急性の高い問題に、より専門的なケアを望む場合に、より一般的な見解を得るために、またその状況に合うように、医師とも協働してよりその問題に特化した働きをします。
ですから、協働と専門職の移動を可能にするために、いわゆる処方箋は廃止いたしました。

ベルナルド
心理士も診療所から追い出さなければならないのがわかるでしょう。

モーガン
75ユーロもと思われるでしょうけど、そこから移動費用などをカウントしているからです。

ベルナルド
他にご質問はありますか ?

Q:
私はリヨンの心理士です。発表をありがとうございます。私はベルギーの改革について、詳しいことはほとんど知りませんでした。心理士の立場から聞いていたのですが、フランスで心理士に何が起こっているのかがよく想像できました。
あなたの国では、すでに多くの場所で実践されていた名もないことをモデル化しました。
私が今携わっているのは、実は、あなたが仰られたようなことです。私はフランスのある協会に属して活動しているのですが、そこには精神保健へのアクセスを助けたり予防したりするモバイルチームがあります。ですから、私たちはアウトリーチをします。社会福祉センターでグループを組織し、グループに所属している人々のいるその高層ビルの下層階に出向きます。精神医療化するためと言うよりむしろそれとはほど遠いもので、なぜなら脱スティグマ化や精神心理とは何かという疑問と、ケアへのアクセスと要請という問題が出現してきているからです。
そこで逆に窺いたいのは、個人がパーソナルな財政援助によって実験的な試みを行えるのだろうか、ということです。それならば、実際、それは診療所に籍をおく心理士にも関係してくるだろうと思います。ロラン先生が仰るのは、診療所が選択したのは、町での実践でする選択ではないという意味だと思いますが。
私自身は社会的つながりの中で研修を積んで、またそれを膨らませるためにここに参加しています。そのためにはコミュニティケアの実行が不可欠です。そこで自問しているのですが、どう呼んでいいのかわかりませんが『ハイブリッドモデルというのは可能なのだろうか ?　私たちフランス人の考察を育むために。』

ベルナルド
完全な自由業ではなりません。サービスについている心理療法士で、かつ協約を結んでいる、という条件があります。

Q.
というのはいる、ということですね。

ベルナルド
その通りです。詳しいことは申し上げられませんでしたが、モーガンとサラはもっとうまく説明できると思います。私は一時間半で改革の全貌を語りたいと思いましたので、いうならば全てを輪切りにして詰め込んでしまったようなものです。
しかし、はい、実際仰る通り、確かにそれこそが特筆すべきことなのですが、ベルギーにある３つの政府と地方の専門職を正しく認識すること、私にとってそれは、協働する各分野と現場です。そして、『邪魔するようなものをおかないように気をつけよう。専門職の人たちを弱体化させるような当局であってはならない』と思っていました。
その創造は何年も前から築かれてきたものなのです。それらを利用しよう、モデル化しよう、そこにあるものを利用しよう、と。とりわけ、それまで長いこと病院がしてきたことを取り上げることなく。あなたの仰ることは完全に正しいです。それは存在します。何ひとつ創出したものはありません。何ひとつ。

モーガン
モデル化すること、熟考すること、研究することは、どちらにしても重要なのです。

ベルナルド
そうですね。申し上げたように、フランスでもベルギーでも、どこでもより素晴らしい経験があると思います。でも政策的な現実や、各々の領域内で想像されること全てを、あらゆる場所に適用することはできません。ですから、できるだけ合意に達するように、それらを使って最大限、何かしてみなければなりません。他のことはそこに付随してくるでしょう。とそれが、ジャンルックが私に言ったことでした。君は抵抗する人たちに遭遇するだろうと思うけど、彼らが年金を受け取るのを待ちましょう。その時には、精神科医のことを語ったなあと回想することになるでしょう。冗談ですよ、冗談です。それは情熱的でした。

ジャンリュック
ベルナルド、とても興味深い情報を本当にありがとうございました。私のところでも同僚たちが大変考えさせられることです。どちらにしても、国を入れて４つの国の中に４つの政治区分があってもできるのですから、国レベルでも改革は可能だということですね。
みんなの合意を取り付けなければならないとしても全然可能で、もう結構です、というフランスの不信癖の中にも希望は持ち込めるのです。

ベルナルド
まだまだ沢山しなければならないことがあります、ジャン・リュック。
皆さん、ありがとうございました。皆さんのキャリアに幸運をお祈りします。私の同僚たちにももう一度お礼を申し上げます。

DIU医療系大学間連携講座『地域精神保健』よりベルギーの精神保健改革
図が抜けていますので大事な図は後程挿入法を探して加えたいと思います。
受講および翻訳 : 中村佳世　(講座責任者翻訳許可済)