精神医療国家賠償請求訴訟研究会　

精神医療国家賠償請求訴訟に関わる証言陳述書【当事者用】（記入シート）

記載（聴き取り）日時　　　　　　　　　　　　　　　　

２０２　　年　　　月　　　日　　　：　　　～　　　：　　　

ご本人／聴き取り者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

ご本人／聴き取り者の連絡先　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　

電話

お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年齢：　　　　歳　　　性別：　　　　

2．診断名：　　　　　　

３．入院までの生活と入院のきっかけ（学歴、職歴等、差し支えない範囲で）

４．入院した病院名、期間、入院形態、その時の状況と感じたこと

５．入院中に最も不当に感じた（ている）入院の詳細を教えてください。

（①退院意思を表明したか否か、②長期入院となった理由、③入院中の処遇での不満（権利侵害）、④退院の決め手、などについて、本人の思いを簡潔に記述してください）

入院中に退院の意思を示されましたか。

　長期入院となった理由

　入院中の処遇での不満（権利侵害）

④　退院の決め手となったこと

６．あなたが経験したことを繰り返さないために精神科医療にどう変わって欲しいか、ご意見をお聞かせください。

以上

（全体でＡ４用紙２枚程度に簡潔にまとめてください）

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　精神医療国家賠償請求訴訟研究会

精神医療国家賠償請求訴訟に関わる陳述書　【家族用】

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月　　 日　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　聴き取り者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　Tel

家族のお名前： 　　　　　　　　　　　　　　　年齢： 　歳　　　　　　 性別：

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話：

　　　当事者との関係

以下は当事者について

１、お名前： 　　　　　　　　　　　　年齢： 　歳　　　　　　 性別：

２、診断名： 

３. 入院までの生活と入院のきっかけ（学歴、職歴等、差し支えない範囲で）

４. 入院先等について、教えてください。

 a、入院した病院名

　　 b、期間

　　 c、入院形態

５．入院中の詳細について教えてください。

 a、入院中に最も不当に感じた（ている）入院の詳細を教えてください　（権利侵害等）

 　b、長期入院になった理由

　 c、退院意思を表明したか否か

　 d、退院の決め手、などについて、（本人の思いを簡潔に記述してください）

６. あなたが経験したことを繰り返さないために精神科医療にどう変わって欲しいか、ご意見　をお聞かせください。

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精神医療国家賠償請求訴訟研究会

精神医療国家賠償請求訴訟に関わる証言陳述書（記入シート）

　【専門職用】

あなたの勤務していた、あるいは現に勤務している病院や、退院支援等で関わった病院で、以下のことについて、経験したことがあれば、具体的に記述してください。その際に、あなた自身の専門職としての職業倫理に照らし合わせて、沸き上がってきた思いについても、記述してください。

なお、Q1・２・３・５については、何年ごろの出来事か、ご記入をお願いします。複数の病院に関与しての記述を、1枚でまとめていただいても結構です。

Q1：あなたの勤務していた病院で、退院可能と思われる入院患者を、管理者（理事長や院長）及び主治医の経営的観点から退院制限された事例があれば、その状況とその時のあなたの思いを教えてください。

Q2：病状以外の理由により、退院が困難となった事例や転院となった事例があれば、その状況とその時のあなたの思いを教えてください。

Q3：精神科病棟で、人権侵害にあたると考えられる事実を、見聞きしたことがあれば、その状況とその時のあなたの思いを教えてください。

Q4：Q1及びQ2の事態が生じる背景について、あなたは専門職としてどのように考えますか。

Q５：医療保護入院や任意入院の手続き、定期病状報告書、退院請求・処遇改善請求等について、当事者（入院患者）の利益を損なうと思われる場面を見聞きした経験があれば教えてください。

Q６：都道府県等の行う監査及び精神医療審査会が十分に機能していると考えていますか。考えておられない場合、その理由を詳しく教えてください。

記入日：　　　　　　　年　　　　月　　　　日

上記の出来事があった病院名：

その病院の住所地：　　　　　　　　県　　　　　　　　市　　

あなたの現住所地：　　　　　　　　県　　　　　　　　市　　　　　　　　　　　　　　　　

職種　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

現在の立場・所属等：

※匿名を希望される場合は、上記の氏名欄に「匿名希望」と記してください。

※その場合は、記載内容の確認をさせていただく際の連絡先等を教えてください。

※聞き取りをしてまとめた場合は、聞き取りを行った会員の連絡先等を教えてください。

携帯電話：

メールアドレス：

氏名：