病院の変容と精神保健改革

～　病院を無くせ、病床を減らせと言わずに病床を減らすことに成功したベルギー　～

日本の病床数を減らすことが難しい理由として、精神科病院の約9割が民間で、経営問題と関連があることがよく挙げられます。
家族会のみんなネットや、事業所連合のきょうされんなどで改革が紹介されたベルギーも、民間病院が85％、2000年には人口１万人当たり260床と、欧州一の病床大国でした。
それが2010年には177床、現在は134床(日本は204床)。30年の改革の間には病棟転換も試すなど、改革はトライ&エラーの歴史です。
そんな日本と状況の似通ったベルギーが、どのようにして改革に成功したのでしょうか。

【強制入院の条件】
1990年、まず強制入院の条件を定めました。
① 精神疾患が認められる
② 自傷他害のおそれがある
③ 他の方法を探ったが見つからない
これらを確認する方法は年々進化しています。
① 精神疾患の有無については精神科医が診断します。
② 自傷他害のおそれが生じた状況や原因について、司法を通して確認する必要があります。判事は必要ならば自宅等に調査に行く場合もあります。
③ 他の方法を探るのは、できる限り普段の生活を続け、また憲法に保証された自由を守るためです。本人はもちろん、医療関係者の他に弁護士や判事が参加し、家族、精神保健福祉士、時には本人の信頼する人を交え、入院以外の可能性を探ります。いわば、入院する前に退院支援が行われるようなプロセスです。(警察による緊急の場合は入院後に確認)

司法へのアクセスの保証は日本では特に忘れられがちですが、この厳格な基準により、ベルギーの強制入院は4,000人弱、人口が1/10なので、日本の約1/3程度になっています。
また、ベルギーも欧州拷問等防止委員会の抜打ち監査の対象国であることを補足しておきます。

2000年頃からは訪問看護も徐々に一般的になり、いわゆる先進的な地域精神保健の考えも広まっていきました。地域には、当事者や家族、それぞれの活動の場、職場、病院や学校、市民団体、政治家なども含まれます。2007年には、当事者、家族の希望に真剣に耳を傾けようというセラピープロジェクトも行われました。
また、海外視察や地域精神保健の研修参加も盛んに行われ、日本でも講演されたベルナールさんも先進地域フランス、リールでのWHO協働研修プログラムに参加しています。

2010年、ベルナールさんは保健省の改革プロジェクトリーダーとなり、WHOの基準に沿って思い切った改革を始めます。そのために用意したのが病院法107号でした。
病院法107号：
『設定された実証に基づく、ケアの連続性の道筋と、そのネットワークを築くための各種プログラムに対して、財政的な特別措置により、一定期間、将来を見通した財源を充てることができる』。
病院で働く人たちのことも考え、病院の協力なくして改革は不可能と、病院を味方につける方法も探りました。

【改革の理念】
①利用者のニーズに応える
②本人が選択する
③生活し活動する場でのケア
④ケアの連続性
⑤市民権を中心におく心理社会モデル

【方法】
① ネットワーク・コーディネーターが各地域に改革の理念を伝え、進行を見守り改革の本部と連絡を取る。
② 病院も含めた地域の専門職※が連携し協働するために継続的に話し合い、本人と家族の意見聴き、実現する方法を探る。
③ 利用者のニーズに応えるために、各専門職が互いの役割を尊重し平等性を保ち参加する。
④ 結果を自ら評価する。
(※心理師、心理士、精神保健福祉士，作業療法士、精神科医、総合医、看護師、介護士、ピアサポーター、病院など)

【病院の変容と福祉への移行】
まず、病院が地域と連携できるように、期間限定の特別な措置法である病院法107号を制定し、それに伴いブルーガイドと呼ばれる30ページ程の手引き書を作成しました。
ブルーガイドには、地区ごとの歴史、現状、改革の目的、理念、5つの機能、研修、プロジェクト期間と内容、自己評価法、などが書かれています。ここで言う5つの機能とは、①社会参加と就労、②プライマリ・ケア、③救急センター・病院、④モバイルチーム(急性期チーム、フォローチーム)、⑤住宅です。
病院を含むあらゆる専門職が、互いに地域で協働できるように定期的に話し合いを重ね、互いの仕事の内容、役割を理解し、地域毎に連携のプロジェクトを自ら作成、それを評価できるようにしました。場合によっては互いの職場に視察に行き、仕事の内容を確認し合います。話し合いには必ず利用者と家族が参加して希望を述べ、意見が出せるようにしたことは重要です。繋ぎ役であるネットワーク・コーディネーターの養成も重要でした。
病院からアウトリーチするモバイルチームには補助金をつけ、病院の救急センター機能を強化するなど、地域との協働をしやすくして、病院の収益も保障しています。
今では様々なタイプのグループホームがあり、質も概ね良好、フランスからの利用者も受け入れています。
急性期の期間は45日から27日に短縮、平均入院期間は3ヶ月未満、自宅でのケアが増えています。

今年は、ベルギーの2回目の国連審査があります。念のため利用者側から提出されている、Uniaという障害者団体連合のパラレルレポートを調べてみると、「警察官が強制入院のため連行の際、暴力のために死亡」した3人の個人名が記されていて、警察官の教育の強化を訴えています。看護師など医療関係者ではない点を補足しておく必要があるでしょう。
他には精神保健に関する特段の苦情は見当たりませんので、概ね改革は成功したと言っていいでしょう。

【ベルギーの改革まとめ】
①強制入院は条件、審査が厳格なため日本の約1/3
②救急センターの役割とモバイルチームにより病院の収益を保障しwinwinに
③WHOの示す地域精神保健に則った改革
④隣にフランスの地域精神保健福祉の先進例とWHO協働センターがありベルギーをサポート

参照 :
WHO協力センター及びフランス医学系大学継続研修2021、ベルナール・ヤコブ講義録　翻訳許可有り
ベルギーのブルーガイド　https://gigi.muragon.com/entry/160.html
ベルギーの精神保健改革　https://gigi.muragon.com/entry/159.html
海外の事情 ベルギーの精神保健改革視察報告/伊勢田,増田,氏家/精神障害とリハビリテーション 22(2) (通号 44) 2018 p.171-177